醫保支付制度是咋回事？權威專家為你解讀！

發表時間： 2016-12-27 11:00 來源：市社保局清城區直屬分局 　　

    醫保支付是基本醫療保險制度的核心政策。不斷完善醫保支付制度，是基本醫療保險實施有效管理的內在要求。推進醫保支付制度改革的內涵是什么？ 進展狀況如何？ 日前，人社部社會保障研究所醫保研究室主任王宗凡為我們做了權威解答。 

    問：醫保付費方式是人們關心的熱點。請介紹一下，該方式有什么特點？ 

    答：醫保付費方式包括按項目付費、按服務單元付費、按病種付費、按人頭付費和總額預付等。這是一個支付單元由小到大的過程。

從最小的支付項目，到最后給醫院整體預算，支付單元從小到大，經濟風險也越來越從醫療保險方轉向服務提供方。從醫保本身的管理來說，隨著支付單元的擴大，醫療服務監管的重點也從費用控制轉向服務質量控制。

    問：推進醫保支付制度改革的內涵是什么？

    答：醫保支付制度的改革，可以從幾方面來分析：

    從理念上來說，醫保支付制度的改革是從被動付費轉化成主動購買。

    從支付方式上來說，醫保支付方式逐漸從后付制轉變成預付制。

    從醫保的管理角度來說，醫保支付從事后審核，轉變成“事前約束+事中事后審核監督”的模式。

    問：當前，我國醫保支付制度改革的進展如何？

    答：根據我們的統計，當前，全國實施基本醫療保險付費總額控制的地區比重占64.7%，實施總額控制管理的定點醫療機構44000多家，占47.3%。總額控制覆蓋基金支出占全部基金支出的65.6%。近年來，正是由于我國醫保支付制度的改革，使得城鎮職工基本醫保基金支出增速逐年下降，城鎮職工基本醫保待遇逐年提高。

除了醫保付費的總額控制，全國各地還相應加強了醫保付費的監督管理。一方面，通過付費方式、標準、協商談判、監管指標、風險分擔、考核獎勵等指標，細化協議管理；另一方面，加強使用信息化手段，推進智能監控。目前，全國72%的醫保統籌地區開展了智能監控工作，開展醫療行為監控、支付標準制定和調整、監控指標和閾值、運行評估、預警預測等智能監控管理。到今年底，這個指標將達到85%。

    問：進行醫療支付總額控制有哪些比較好的方法？

    答：進行基金支付總額控制的兩種形式：直分法、點數法。

    直分法，是將基金支出預算總額按照某種方法，直接分解到各個醫療機構的一種方法。主要采取的總額分配方法是：以近3年各定點醫療機構提供服務情況和實際醫療費用發生情況為基礎，根據定點醫療機構不同級別、類別、有效服務量等因素，區分門診、住院等費用，將地區年度總額控制目標，細化落實到各個定點醫療機構。

    點數法，是按病種分值付費，將總額預算與病種付費結合進行付費的方法。主要采取的計費方法，是先進行疾病分類，對所有病種預先確定點數，根據所有醫院實際發生的病種及數量計算總點數，用總預算額/總點數=點值的公式來計算。按照點數法，一家醫院A獲得的預算額=A醫院全年的點數和×醫院系數×點值。

    在這種算法下，病種的最終支付標準不僅取決于治療的技術含量，還受病種數量的影響，病種實際支付標準不確定，這有利于醫院醫生控制不合理住院，節約成本，主動控費。

按病種分值付費，使得基金支付可控，也兼顧了醫保控費目標和醫生技術勞動價值。相對于按病種付費，按病種分值付費技術含量不高，起點低，可操作，可促進不同等級醫療機構之間的競爭、主動控費。

    另外，按病種分值付費向疑難病例傾斜，鼓勵了醫療技術進步。特別是疾病分類、分值權重由醫療機構之間商討談判決定，醫保部門不直接參與，僅是組織方、協調者。這種做法減少了行政干預，也易于被醫療服務方接受。此外，按病種分值付費在一定程度上，也有利于疾病的分級診療。

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